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客戶案例
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醫(yī)療行業(yè)
客戶面臨的問(wèn)題
醫(yī)保部門與醫(yī)院間的核算主要涉及醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算和醫(yī)保資金的支付與清算。
醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算：醫(yī)院在提供醫(yī)療服務(wù)后，會(huì)根據(jù)患者的醫(yī)保類型和就醫(yī)情況生成醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)。這些明細(xì)包括患者的診斷、治療項(xiàng)目、藥品使用等，并會(huì)提交給醫(yī)保部門進(jìn)行審核。醫(yī)保部門會(huì)根據(jù)醫(yī)保政策和規(guī)定，對(duì)費(fèi)用明細(xì)進(jìn)行審核和核算，確定醫(yī)保支付部分和個(gè)人自付部分。
醫(yī)保資金支付與清算：醫(yī)保部門在審核和核算完成后，會(huì)將符合報(bào)銷條件的費(fèi)用支付給醫(yī)院。這通常是通過(guò)銀行轉(zhuǎn)賬等方式進(jìn)行。同時(shí)，醫(yī)保部門還會(huì)與醫(yī)院進(jìn)行定期的清算，確保醫(yī)保資金的準(zhǔn)確支付和合理使用。
在核算過(guò)程中，醫(yī)保部門與醫(yī)院需要密切合作，確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和完整性。醫(yī)院需要提供詳細(xì)、準(zhǔn)確的醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)，而醫(yī)保部門則需要根據(jù)政策和規(guī)定進(jìn)行審核和核算。此外，雙方還需要共同防范和打擊醫(yī)保欺詐行為，保障醫(yī)保資金的安全和有效使用。
實(shí)際情況是，雖然某三甲醫(yī)院與當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門已經(jīng)建成了醫(yī)保智能審核系統(tǒng)并完成對(duì)接，但醫(yī)保部門只向醫(yī)院開(kāi)放部分接口，并未向醫(yī)院提供所有審核規(guī)則，由此導(dǎo)致該醫(yī)院在門診、檢查、開(kāi)藥方面不能有效的規(guī)避。導(dǎo)致上年度醫(yī)保拒付損失達(dá)到1000余萬(wàn)元，急需建設(shè)院內(nèi)醫(yī)保審核系統(tǒng)。
我們做了什么
旗正基于規(guī)則引擎為客戶定制開(kāi)發(fā)醫(yī)院智能醫(yī)保審核系統(tǒng)，匯集國(guó)家、地方的醫(yī)保相關(guān)文件，形成較為完善的醫(yī)保審核規(guī)則庫(kù)，并將醫(yī)保審核系統(tǒng)與醫(yī)院HIS系統(tǒng)對(duì)接，覆蓋全院醫(yī)生工作站，對(duì)醫(yī)生診療過(guò)程中的醫(yī)保違規(guī)情況進(jìn)行實(shí)時(shí)告警，并提示違規(guī)原因，給出修改建議，減少醫(yī)保違規(guī)數(shù)量。此外，通過(guò)規(guī)則配置器，醫(yī)院醫(yī)保科可根據(jù)醫(yī)保政策變化及歷史拒付情況快速修改完善審核規(guī)則。
取得什么效果
系統(tǒng)上線4個(gè)月，比去年同期減少60%的拒付額；
醫(yī)院醫(yī)?？圃谠幸?guī)則庫(kù)的基礎(chǔ)上，修改并完善了3條規(guī)則；
該醫(yī)院某科室醫(yī)生說(shuō)：用了旗正醫(yī)院智能醫(yī)保審核系統(tǒng)，我們醫(yī)生因?yàn)獒t(yī)保拒付被醫(yī)院罰款的情況減少了，診療工作再也不用提心吊膽了。
